Savez-vous ce que l’on entend par réticence ? Dans le dictionnaire, il est écrit : « omission volontaire d’une chose qu’on devrait dire”. Lors de la souscription d’un contrat d’assurance complémentaire ou d’autres contrats d’assurance, la réticence peut avoir de lourdes conséquences. Le fait de ne pas déclarer ou de déclarer de manière inexacte des informations utiles à la détermination du risque est une réticence.
Lors de la conclusion d’une assurance complémentaire hospitalisation, dentaire ou encore médecine alternative, l’assureur a besoin de déterminer le degré de risque qu’il prend. De fait, pour les assurances soumises à la LCA (Loi sur le Contrat d’Assurance), vous devez remplir un questionnaire sur la chose à garantir, un questionnaire médical ou fournir des informations sur vous et votre chef de responsabilité.
Dans cet article, nous allons nous intéresser essentiellement aux assurances complémentaires maladie en essayant de vous apporter le maximum d’informations. Vous pourrez également demander des conseils auprès de l’un de nos agents spécialisé en assurance maladie en prenant un rendez-vous !
Le questionnaire médical : soyez précis !
Lors de la souscription d’une assurance complémentaire maladie, vous devez remplir un questionnaire médical en étant le plus précis possible. Rappelons qu’aucun questionnaire médical n’est demandé lors de la souscription de votre assurance de base LAMal. En effet, une proposition d’assurance LAMal doit obligatoirement être acceptée par l’assureur. Aucune réserve, aucun refus ni exclusion ne peut être faite pour une assurance obligatoire de soins (AOS). De même, aucun questionnaire médical ne sera demandé lors de la conclusion d’une assurance prénatale, d’où toute l’importance de souscrire une prénatale avant l’arrivée de bébé.
La compagnie d’assurance peut refuser votre affiliation à une complémentaire maladie, si elle juge trop élevé le risque en fonction des informations que vous lui avez transmises par le questionnaire médical. L’assureur peut notamment vous demander un examen médical complémentaire. Dans ce dernier cas, vous serez lié par votre proposition pendant un délai de 4 semaines.
Le questionnaire médical est capital, vous devez être précis et ne pas omettre de relater certains faits au risque de voir votre contrat d’assurance résilié par l’assureur. Vous devez y inscrire votre historique de santé, la plupart du temps sur les 5 dernières années en répondant notamment à ce genre de questions :
- Avez-vous suivi au cours des 5 dernières années ou suivez-vous actuellement un traitement médical ?
- Avez-vous été hospitalisé(e) ou une hospitalisation est-elle envisagée ?
- Avez-vous suivi un traitement psychothérapeutique ?
- Pour les femmes : Etes-vous enceinte ? Si oui, date présumée de l’accouchement
Lorsque vous répondez oui aux questions, vous êtes amené à donner des informations complémentaires sur votre pathologie, hospitalisation ou accident.
Lire également : La question de la semaine : dois-je remplir un questionnaire de santé lorsque je conclus des assurances complémentaires ?
Réticence et conséquences : que dit la loi ?
Qu’est-ce qu’une réticence ?
Dans le cadre des assurances complémentaires maladie, une réticence est tout simplement le fait de ne pas avoir déclaré ou de manière inexacte un problème de santé. Cette notion est gérée par l’article 6 alinéa 1 de la LCA qui indique : “Si celui qui avait l’obligation de déclarer a, lors de la conclusion du contrat, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important qu’il connaissait ou devait connaître (réticence), et sur lequel il a été questionné par écrit”, l’assureur est en droit de résilier le contrat.
Cette notion de réticence est renvoyée aux obligations déclaratives des contrats soumis à la LCA. Ainsi, la loi vous oblige à déclarer par écrit en fonction d’un questionnaire ou toutes autres questions écrites, tous les faits qui peuvent être importants pour l’assureur dans l’appréciation du risque.
De l’autre côté, l’assureur ne peut poser des questions ambiguës, il doit être précis et non équivoque, ceci dans le but que vous puissiez à votre tour répondre avec bonne foi et de manière véridique.
Quelles sont les conséquences sur votre contrat d’assurance ?
La réticence découle d’un fait qui ne reflète pas la vérité introduite par une omission ou une inexactitude. Le fait de ne pas dire certaines choses, d’affirmer un fait faux ou de déformer certains faits sont des actions de réticence. Il faut également que cette omission ou cette inexactitude porte sur un fait important dans l’appréciation du risque par l’assureur. Cela signifie que s’il avait eu connaissance de ce fait, le contrat d’assurance aurait été refusé ou soumis à certaines réserves.
Dans les faits, il appartient à l’assureur de juger de la pertinence des faits. Bien évidemment, si en toute bonne foi, vous omettez certains faits insignifiants, vous ne violez en aucun cas votre devoir de renseigner. Dans le cas d’une réticence, l’assureur peut :
- résilier votre contrat d’assurance, dans un délai de quatre semaines à compter du jour où il prend connaissance de la réticence ;
- refuser les prestations pour les sinistres déjà survenus en lien avec les faits de la réticence, si l’assureur exerce son droit de résiliation.
Lors de la souscription d’un contrat d’assurance complémentaire, il est fortement recommandé de remplir avec soins toutes les informations vous concernant, ainsi que votre déclaration de santé. Pour ce faire, vous pouvez demander les conseils d’un spécialiste en complémentaires maladie.
Acceptation, refus, réserves ou exclusion : les suites du questionnaire médical
Comme nous l’avons indiqué plus haut, lors de la souscription d’une assurance complémentaire hospitalisation mi privée ou privée, une assurance dentaire ou une assurance médecine alternative, le questionnaire médical est une phase obligatoire et importante. Une fois votre proposition d’assurance remplie et votre déclaration de santé, celle-ci est envoyée dans le service médical de la compagnie d’assurance afin d’y analyser vos différentes données médicales.
Rappelons que la compagnie d’assurance dispose de 14 jours pour se prononcer sur votre proposition d’assurance, à savoir, acceptation, refus total ou encore refus partiel (réserve), dès lors où aucun examen médical complémentaire n’est exigé. Dans le cadre d’un complément d’informations médicales, l’assureur dispose de 4 semaines pour se prononcer.
En cas de refus total, celui-ci peut découler de faits médicaux trop importants, de défauts de paiement de vos primes d’assurance auprès d’un autre assureur, mais aussi d’une résiliation suite à réticence auprès d’une autre assureur. Nous vous le rappelons, la réticence peut avoir de lourdes conséquences sur votre contrat en cours, mais aussi sur d’éventuelles propositions futures.
Le service médical peut également émettre des réserves. Cela signifie que l’assureur décide d’exclure certaines pathologies, certaines parties de votre corps, un traitement en cours ou à venir. Par exemple, si vous avez été opéré du poignet droit suite à une chute, l’assureur peut exclure toutes prestations de soins qui concernent votre poignet droit. Lorsque l’assureur émet une ou des réserves, votre contrat d’assurance n’est pas implicitement actif. Vous devez obligatoirement accepter cette réserve, si vous le souhaitez, pour que votre complémentaire maladie entre en vigueur à la date souhaitée.
