En matière de remboursement de prestations, les caisses maladie ont mis en place deux systèmes différents : le tiers garant et le tiers payant. Selon votre situation ou afin de faire des économies, vous avez opté pour l’un ou l’autre. Mais comment fonctionnent-ils réellement et quels sont les avantages et les inconvénients de ces deux systèmes ?
Le tiers garant
Le tiers garant a été créé pour faire des économies sur ses primes d’assurance maladie. En effet, en l’échange de primes plus basses, l’assuré est mis à contribution dans la gestion des remboursements de ses factures : une fois la facture du médecin ou de la pharmacie reçue, il doit la payer en totalité. Puis, il l’envoie à sa caisse maladie qui va l’enregistrer et calculer le montant qu’elle doit lui rembourser. Un processus qui semble bien huilé mais qui n’est pas sans défaut.
En effet, le délai de remboursement peut varier et parfois être très long : certaines caisses-maladie ne remboursent qu’au bout de 3 mois. Quand il s’agit d’une facture pour des médicaments, l’assuré peut sans problème attendre son remboursement mais quand il s’agit de soins beaucoup plus lourds, cela devient très vite compliqué financièrement. Seriez-vous prêt à attendre 3 mois le remboursement de vos examens médicaux se montant à plusieurs milliers de francs ?
Avec la crise actuelle du Coronavirus, le tiers-garant semble dépassé, tant le montant des soins liés à la maladie ont explosé. Aujourd’hui, peu de ménages peuvent se permettre d’avancer des montants aussi élevés. Et c’est d’autant plus vrai si plusieurs membres d’une même famille sont malades en même temps.
Le tiers garant ne semble plus si intéressant que cela, d’autant que les caisses maladie proposant le tiers payant se sont alignés sur les tarifs de ses concurrents, voire sont mieux placés.
Le tiers payant
Le tiers payant est l’inverse du tiers garant : l’assuré, lors de ses consultations médicales, de ses examens ou de ses achats en pharmacie, ne paiera rien. C’est le professionnel de santé qui se mettra en relation directe avec la caisse maladie et qui se fera payer par celle-ci. L’assuré délègue la gestion de ses remboursements à sa caisse-maladie et n’est plus l’intermédiaire. D’un point de vue financier, plus besoin d’avancer des sommes extravagantes pour se faire soigner, tout se passe entre l’organisme de santé et la caisse maladie.
Attention néanmoins : ne rien payer ne signifie pas que l’assuré est dispensé du paiement de la franchise ou de la quote-part. celles-ci restent toujours à la charge de l’assuré et devra donc payer les parts qui ne lui sont pas remboursées. Selon les couvertures choisies, les caisses-maladie ne remboursent pas toutes les prestations : elles peuvent appliquer un maximum de prise en charge. La différence sera donc là aussi à la charge de l’assuré.
Le tiers payant est proposé par la majeure partie des caisses-maladie. Seules Supra, Assura, Sanagate, Sanitas Compact One et Intras proposent le tiers garant. Si ce système ne vous convient plus, il est possible de changer, selon les modalités de votre caisse-maladie. N’hésitez pas à nous consulter afin de vous calculer des offres comparatives en tiers payant : vous pourriez avoir de bonnes surprises !
