Voici une question qui, au premier abord, peut paraître simple, mais elle ne l’est pas ! Il s’agit d’ailleurs de faits, qui se sont réellement déroulés et pour lesquels le Tribunal fédéral a dû trancher sur une problématique. Est-ce qu’une dent cassée causée par un caillou dans une morille est considérée comme un accident ?
La distinction entre maladie et accident est essentielle, car elle détermine quelle assurance doit intervenir pour la prise en charge ? Est-ce que la LAA (Loi fédérale sur l’assurance-accidents) doit prendre en charge les frais de traitement du dentiste ? Est-ce à la LAMal de couvrir ses frais ? Ou bien, est-ce que ni l’un ni l’autre ne prennent en charge une dent cassée par une morille ? Dans ce cas, avoir souscrit une complémentaire dentaire serait, de toute évidence, la dernière option.
Dent cassée : maladie ou accident ?
La notion d’accident dentaire est plus compliquée qu’il n’y paraît. Très régulièrement, le Tribunal fédéral est amené à se prononcer sur des lésions dentaires accidentelles. Cela a d’ailleurs été le cas suite à un “accident” au cours duquel un assuré s’est cassé la dent après avoir mangé des morilles séchées achetées dans le commerce.
La notion d’accident en assurance
Avant toute chose, il convient de revenir sur la définition d’un accident d’un point de vue légal pour les assurances. Un accident est défini comme “une atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort”. Pour que la notion d’accident soit reconnue, il est nécessaire que ces différents critères soient respectés, sinon, il y aura requalification de l’accident en maladie.
Une jurisprudence de 2015 tranche la question de la morille
Reprenons notre histoire de morilles séchées ! Il s’agit bien d’une atteinte dommageable puisqu’une dent est cassée. Le caractère soudain découle du fait qu’à l’instant où l’assuré mange la morille, la dent se casse. Le caractère involontaire également est respecté, car l’assuré n’a pas souhaité se briser la dent. Le dernier aspect de la notion d’accident est que le dommage doit découler d’une cause extérieure extraordinaire, ici le caillou présent dans la morille. Le TF a estimé qu’il y avait bien l’existence d’une cause extérieure, mais que celle-ci n’était pas extraordinaire. Il a été considéré, qu’il pouvait être courant de trouver des petits fragments de pierre dans les sachets de morilles séchées. Par cette jurisprudence, le Tribunal fédéral requalifie l’accident en maladie et démontre que le caractère extraordinaire de la cause des lésions est une notion essentielle.
Quelle prise en charge LAMal ou LAA ?
Ainsi, une dent cassée après avoir mangé des morilles séchées est qualifiée de maladie et non d’accident. Quelles sont donc les conséquences de cette requalification ?
Les principes de la LAA
Revenons sur la notion d’accident qui doit être pris en charge par la LAA. Tous les salariés qui travaillent en Suisse sont obligatoirement assurés contre les accidents par la LAA. Les prestations de l’assurance-accidents sont versées en cas d’accidents professionnels (AP), d’accidents non-professionnels (ANP) et de maladies professionnelles (MP). Dans le cas présent, si la dent cassée avait été considérée comme accident, la LAA aurait dû prendre en charge les frais de traitement au titre de la LAA pour accident non-professionnel.
Pour ceux qui n’ont pas d’obligation d’affiliation à la LAA, comme les indépendants, ceux qui ne versent pas d’AVS et ne perçoivent pas de salaire comme les enfants, doivent souscrire le risque accident dans leur LAMal.
Ainsi, est-ce à la LAMal de prendre en charge les frais au titre de la maladie ? La réponse est non.
Une LAMal incomplète pour les frais de dentiste
Les couvertures de l’assurance maladie de base prennent uniquement en charge les frais et traitements dentaires qui découlent d’une maladie grave ou d’un accident. Dans le cas présent, la dent cassée par la morille ne découle pas d’une maladie grave et elle n’est pas un accident.
La LAMal ne couvrant aucun soin dentaire courant, les frais de dentiste restent à la charge de l’assuré. Ces frais de santé font partie des nombreuses lacunes de l’assurance de base. De ce constat, il est important de souscrire des assurances complémentaires santé afin de pallier ce manque. N’hésitez pas à contacter nos conseillers en assurances complémentaires.
L’assurance dentaire : le dernier recours
Pas de prise en charge de la LAA et pas de prise en charge de la LAMal, le dernier recours est l’assurance complémentaire dentaire. Les prestations de l’assurance complémentaire soins dentaires sont :
- les contrôles dentaires,
- l’hygiène dentaire,
- l’orthodontie et la chirurgie maxillaire.
Pour plus d’informations sur les prises en charge de cette assurance spécifique, vous pouvez également lire notre article : “Que couvre réellement l’assurance complémentaire soins dentaires ?”
L’assurance dentaire est soumise à un délai d’attente de 6 mois et vous serez dans l’obligation de devoir remplir un questionnaire médical dentaire. De fait, il est préférable de souscrire ce type d’assurance le plus tôt possible, mais surtout lorsque vous n’avez pas de problème de dentition, au risque d’avoir un refus ou des réserves.
D’ailleurs, il est toujours recommandé de souscrire une assurance dentaire pour les enfants en très bas âge, car les assureurs ne demandent pas de questionnaire médical. Il est également possible de souscrire une dentaire dans un package d’assurance prénatale. La prénatale doit être souscrite avant la naissance de bébé sans questionnaire médical. Pour obtenir des renseignements sur l’assurance de soins dentaires, contactez un de nos spécialistes santé.
