En matière de frais médicaux, vous pouvez être amené à régler des consultations auprès de votre médecin de famille, des frais d’hospitalisation en stationnaire ou ambulatoire, des consultations diététiques, des frais de transport, mais aussi des frais de pharmacie. L’assurance-maladie de base va prendre en charge tout ou partie de ces frais médicaux, toutefois, la LAMal est lacunaire. Sur le même sujet, vous pouvez lire notre article qui vous expose 5 bonnes raisons de souscrire une assurance complémentaire. Parmi ces raisons : “L’assurance maladie ne rembourse pas tous vos frais de traitement” et c’est notamment le cas des médicaments non listés. Pour une meilleure prise en charge de vos frais de pharmacie, souscrire une complémentaire médicaments devrait s’avérer être la meilleure option. Nous vous expliquons en détails, les médicaments couverts et non couverts par votre assureur maladie et les médicaments hors-liste qui peuvent éventuellement être pris en charge par votre complémentaire !  

LAMal et médicaments : quels sont vos remboursements ?

La LAMal couvre différents actes médicaux, les frais de médecin, les hospitalisations en division commune, les cures et bains ou encore certaines spécialités de la médecine naturelle. A l’acte médical en lui-même, il est fréquent que votre médecin vous prescrive des médicaments. De la même façon que l’assurance-maladie de base prévoit une couverture de certaines spécialités médicales, l’AOS prend également en charge des médicaments. 

Certains médicaments vous seront remboursés par l’assurance de base. D’ailleurs, en matière de frais de pharmacie, il existe deux systèmes distincts : le tiers garant et le tiers payant. Dans le premier cas, le tiers garant implique que c’est à l’assuré d’avancer les frais de pharmacie puis d’en demander la prise en charge auprès de son assureur. Dans le deuxième cas, le tiers payant signifie que l’assuré ne devra rien régler à la pharmacie immédiatement. Par la suite, son assureur lui adressera une facture tenant compte de sa franchise et de la participation aux coûts. Pour vous aider à faire votre choix, vous pouvez prendre connaissance de notre article : Tiers garant ou tiers payant : quel est le meilleur système ? Vous pouvez également vous rapprocher d’un conseiller spécialisé en assurance de base afin d’obtenir plus d’informations sur les systèmes de remboursement des frais de pharmacie. 

Les médicaments couverts par l’assurance-maladie de base

Afin de cloisonner son système de prestations et de prises en charge, l’AOS prévoit de ne rembourser que certains médicaments. Ces médicaments doivent obligatoirement être inscrits sur la LS – Liste des Spécialités ou la LMT – Liste des Médicaments avec Tarif et doivent avoir été prescrits par un médecin pour que l’assurance-maladie les prenne en charge. Ce remboursement est valable pour la LAMal, mais également pour l’AI – Assurance Invalidité, l’AM – Assurance Militaire et la LAA – Assurance Accident.

La LS est tenue et mise à jour par l’OFSP – Office Fédéral de la Santé Publique et énumère les médicaments autorisés par Swissmedic. Pour y être enregistrés, les médicaments doivent répondre à trois critères : être efficaces, appropriés et économiques. La LS est divisée en 4 grandes parties :

• les spécialités de la médecine classique ;
• les spécialités de la médecine complémentaire ;
• la liste des génériques (LG) ;
• et la liste des médicaments en matière d’infirmités congénitales (LMIC).

Vous pouvez facilement retrouver la liste complète des médicaments de la Liste des Spécialités (LS).

Les autres médicaments pris en charge par l’AOS figurent sur la LMT, la Liste des Médicaments avec Tarif. Cette liste énumère les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale avec les tarifs incluant également les frais de fabrication du pharmacien. Retrouvez la Liste de Médicaments avec Tarif (LMT).

En résumé, tous les médicaments ou préparations magistrales inscrites dans la LS et la LMT sont couverts par l’assurance-maladie de base, s’ils ont été prescrits par un médecin.

Les médicaments non couverts par l’assurance-maladie de base

Certains médicaments ne sont pas couverts par l’assurance-maladie de base et figurent sur la LPPA – Liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale. Cette liste contient des préparations autorisées par Swissmedic. Il s’agit notamment de préparations à usage préventif ou des préparations dites « lifestyle » ou de confort. Ces préparations n’ont pas vocation à des traitements curatifs. On y retrouve, par exemple, les produits permettant de réduire la faim ou de limiter la chute des cheveux, les compléments alimentaires et diététiques. Cette liste n’a pas force contraignante et n’a pas été établie par le législateur. Elle a été établie par la Société Suisse des Pharmaciens et L’Association faîtière des assureurs-maladie. Vous pouvez rechercher les différents produits de la LPPA, cette liste est actualisée mensuellement.

L’un des points importants, concernant les produits de la LPPA, est que non seulement ils ne sont pas couverts par l’assurance-maladie de base, mais il n’y a pas de prise en charge par l’assurance complémentaire. Certains assureurs, également, mettent en place des listes complémentaires à la LPPA, excluant ainsi d’office des éventuels remboursements de la part d’un contrat d’assurance complémentaire LCA.

Lire également : “La question de la semaine : quels médicaments sont remboursés par l’assurance maladie ?”

Une assurance complémentaire “médicaments hors-liste”

Les médicaments “hors-liste” peuvent être couverts par une assurance complémentaire. Ces médicaments, comme leur nom l’indique, ne sont pas énumérés dans une des listes, que ce soit la LS (Liste des Spécialités), la LMT (Liste des Médicaments avec Tarif) ou encore la LPPA (Liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale). Les médicaments HL (Hors-Liste) sont des préparations qui ont été autorisées à la vente par Swissmedic. Les assurances complémentaires médicaments hors-liste peuvent les prendre en charge pour autant qu’ils aient été prescrits par un médecin. Très souvent, il ne s’agit pas d’une LCA, à proprement parler, car cette prestation de remboursement est intégrée à l’assurance complémentaire ambulatoire. 

Votre médecin est tenu de vous indiquer, lors de la prescription, si votre médicament est remboursé ou non. Dans tous les cas, nous vous conseillons vivement de lui poser la question, s’il ne le fait pas de lui-même. De même, en cas d’assurance complémentaire pour les médicaments non remboursés, il est fortement conseillé de vous référer, non seulement aux conditions générales d’assurance de votre contrat, mais également aux listes subsidiaires ou complémentaires de la LPPA établies par chaque assureur. Sur ces listes, on peut y retrouver des antalgiques et antipyrétiques comme le Panadol, du paracétamol avec le Zolben ou le Dafalgan. Ces listes d’exclusions sont propres à chaque assureur, mais également à votre niveau de garanties de contrat. 

En Suisse, il existe pas moins de 4 000 médicaments hors-liste, ainsi si vous souhaitez une bonne prise en charge de vos frais de pharmacie, nous vous conseillons de souscrire une assurance complémentaire pour les médicaments non remboursés par l’assurance de base.

Quelle quote-part est applicable aux médicaments ?

La quote-part est une participation aux coûts que l’assuré LAMal garde obligatoirement à sa charge. Tout d’abord, cette participation aux coûts est composée d’un montant annuel fixe qui est appelé la franchise. Pour les adultes, cette franchise peut être de CHF 300 pour la franchise ordinaire ou CHF 500, CHF 1000, CHF 1500, CHF 2000 et CHF 2500 pour les franchises à option. Pour les enfants, la franchise ordinaire est de CHF 0, quant aux franchises à option, elles s’élèvent à CHF 100, CHF 200, CHF 300, CHF 400, CHF 500 ou CHF 600. De ce fait, l’assuré ne pourra être remboursé qu’une fois sa franchise complètement réglée. A cela, il convient d’ajouter une autre part de participation aux coûts qui est la quote-part. Cette quote-part est de 10 % des frais médicaux au-delà de la franchise. Sur une année civile, elle est limitée à une participation maximale de CHF 700 pour les adultes et CHF 350 pour les moins de 18 ans.

En matière de médicaments, il convient de différencier cette quote-part. Sur le principe, la quote-part sur les frais de pharmacie pris en charge par la LAMal est de 10 %. Toutefois, dans certains cas exceptionnels, cette quote-part sur les médicaments peut s’élever à 20 %. C’est notamment le cas, depuis 2006, lorsque sur la liste des spécialités, il est inscrit des génériques (LG) pouvant remplacer les préparations originales prescrites. Très clairement, si votre spécialiste vous prescrit une préparation originale alors que le générique pouvant le remplacer est inscrit dans la LS, vous devrez régler une quote-part de 20 % et non 10 %. Le médecin doit obligatoirement informer le patient si au moins un générique interchangeable avec la préparation originale figure dans la liste des spécialités.

Si vous souhaitez obtenir des renseignements sur les frais à votre charge pour votre assurance de base et vos assurances complémentaires médicaments, n’hésitez pas à contacter l’un de nos conseillers !

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